Comment les médecins détectent et retirent les petits nodules pulmonaires
La détection de minuscules nodules pulmonaires est de plus en plus fréquente
À mesure que le dépistage du cancer du poumon se généralise et que l'imagerie par tomodensitométrie continue de s'améliorer, les cliniciens détectent un nombre croissant de petits nodules pulmonaires. Beaucoup sont repérés dans le cadre des programmes de dépistage, tandis que d'autres sont découverts de manière fortuite lors d'examens réalisés pour d'autres raisons.
La plupart de ces nodules ne sont pas cancéreux. Ils peuvent être le signe d'infections antérieures, d'une inflammation ou d'autres modifications bénignes. D'autres, en revanche, correspondent à un cancer du poumon à un stade précoce, pour lequel un traitement précoce offre les meilleures chances de guérison.
Pour les cliniciens, le défi ne consiste pas simplement à détecter ces nodules, mais à déterminer lesquels nécessitent une intervention et quelle est la meilleure façon de les traiter.
Tous les nodules pulmonaires ne doivent pas nécessairement être retirés. La décision repose sur plusieurs facteurs, notamment la taille et l'aspect du nodule, son évolution dans le temps, l'état de santé général de la personne et le risque de cancer.
Lorsqu'une intervention chirurgicale est recommandée, l'objectif est souvent d'enlever la zone suspecte tout en préservant autant que possible le tissu pulmonaire sain.
Cette question a pris une importance croissante à la suite d’essais cliniques marquants qui ont démontré que, chez des patients soigneusement sélectionnés atteints d’un cancer du poumon non à petites cellules à un stade très précoce, une résection sublobaire, telle qu’une segmentectomie ou une résection en coin, peut donner des résultats comparables à ceux obtenus par l’ablation d’un lobe pulmonaire entier. Ces études ont contribué à faire évoluer la pratique chirurgicale pour les tumeurs de petite taille situées en périphérie.
Le défi que la plupart des gens ne voient jamais
Même si un nodule pulmonaire peut être clairement visible sur un scanner, il n'est pas toujours facile de localiser exactement la même lésion lors d'une intervention chirurgicale mini-invasive.
De nombreux cancers du poumon à un stade précoce ne mesurent aujourd'hui que quelques millimètres. Ils peuvent se trouver profondément enfouis dans le poumon et ne sont pas toujours visibles ou palpables lors d'une chirurgie vidéo-assistée ou robotisée.
Parallèlement, les chirurgiens doivent retirer suffisamment de tissu sain autour du nodule pour obtenir une marge chirurgicale saine, tout en évitant d'ablater inutilement du tissu pulmonaire sain.
La localisation précise de ces minuscules lésions est donc devenue un aspect de plus en plus important de la chirurgie thoracique moderne.
Comment fonctionne la localisation aujourd'hui ?
Pour surmonter cette difficulté, de nombreux hôpitaux procèdent à une intervention de localisation distincte avant l'opération.
Cette intervention est généralement réalisée au service de tomodensitométrie, où un radiologue utilise le guidage par tomodensitométrie pour placer un petit marqueur, tel qu’un fil en crochet ou un produit de contraste, à proximité du nodule pulmonaire.
Le patient est ensuite transféré au bloc opératoire pour y subir une intervention chirurgicale.
Cette approche est bien établie et très efficace, mais elle entraîne également un parcours de soins fragmenté. Elle nécessite une intervention supplémentaire, expose les patients à une nouvelle tomodensitométrie et peut être source d'inconfort pendant la période d'attente avant l'intervention chirurgicale. Le poumon étant ponctionné avant l'opération, des complications telles qu'un pneumothorax peuvent également survenir.
Les chercheurs se sont donc penchés sur la question de savoir si cette étape pouvait être simplifiée sans compromettre le fonctionnement du système lui-même.
La réalité augmentée pourrait-elle constituer une alternative ?
Une nouvelle étude clinique randomisée, publiée dans la revue *JAMA Surgery*, a cherché à déterminer si la réalité augmentée (RA) pouvait se substituer à la localisation conventionnelle guidée par tomodensitométrie chez les patients devant subir une intervention chirurgicale pour des nodules pulmonaires détectés par tomodensitométrie et suspectés d'être un cancer du poumon à un stade précoce.
Au lieu de procéder à la localisation au service de radiologie avant l'intervention chirurgicale, les chercheurs ont utilisé un système guidé par réalité augmentée (RA) au bloc opératoire, une fois que le patient avait reçu une anesthésie générale.
À l'aide d'un modèle numérique en trois dimensions créé à partir du scanner du patient, les chirurgiens ont pu être guidés vers l'emplacement exact avant de procéder immédiatement à une chirurgie thoracoscopique sous la même anesthésie.
L'idée n'était pas de modifier l'opération elle-même, mais de simplifier toutes les étapes qui y mènent.
Quelles sont les conclusions de cette étude ?
L'essai a porté sur 270 participants pris en charge dans cinq hôpitaux en Chine.
Les chercheurs ont constaté que la localisation guidée par RA avait permis une résection sublobaire réussie dans 98,5 % des cas, contre 99,3 % avec la localisation conventionnelle guidée par tomodensitométrie, ce qui répondait au critère de non-infériorité prédéfini par l’étude. En d’autres termes, la nouvelle approche s’est avérée tout aussi efficace pour aider les chirurgiens à retirer avec succès le nodule cible.
Il existait également plusieurs différences pratiques importantes.
Par rapport à l'approche classique, la localisation guidée par la réalité augmentée a été associée à :
une exposition aux rayonnements moindre
des scores de douleur préopératoires plus faibles
des procédures de localisation plus courtes
un délai beaucoup plus court entre la localisation et l'intervention chirurgicale.
Un pneumothorax est survenu chez près de 30 % des patients ayant bénéficié d'une localisation conventionnelle guidée par tomodensitométrie avant l'intervention chirurgicale, tandis qu'aucune complication cliniquement significative liée à la localisation guidée par réalité augmentée n'a été signalée.
En quoi est-ce important ?
Cette étude ne modifie en rien les critères de sélection des patients devant subir une intervention chirurgicale et n'introduit pas non plus de nouveau traitement contre le cancer du poumon.
Il vise plutôt à améliorer une partie d'un parcours chirurgical déjà bien établi.
Les programmes de dépistage permettant de détecter un nombre croissant de nodules pulmonaires de très petite taille, les chirurgiens thoraciques pratiquent aujourd’hui plus d’interventions préservant le poumon que jamais auparavant. La précision de la localisation revêt donc une importance croissante.
L'éditorial qui accompagne cette étude soutient que l'intérêt réel de celle-ci réside dans l'amélioration de l'expérience globale du patient. En regroupant la localisation et l'intervention chirurgicale au cours d'une même consultation, cette approche pourrait permettre de réduire l'inconfort, de simplifier les flux de travail hospitaliers et d'éviter certaines des difficultés logistiques liées au transfert des patients d'un service à l'autre avant l'intervention.
Perspectives d'avenir
Ces résultats sont encourageants, mais il convient également de les interpréter avec prudence.
Il s'agissait d'un essai randomisé bien conçu, mené dans cinq centres en Chine. Des recherches supplémentaires seront nécessaires pour déterminer dans quelle mesure cette approche peut être facilement adoptée dans d'autres systèmes de santé, quels sont ses résultats dans la pratique clinique courante et si elle offre des avantages similaires au sein de différentes équipes chirurgicales et pour différentes populations de patients.
Malgré tout, cette étude met en évidence un point important.
L'innovation dans la prise en charge du cancer du poumon ne se limite pas aux nouveaux médicaments ou aux nouveaux programmes de dépistage. Elle passe parfois par l'amélioration des processus qui accompagnent les traitements existants. Alors que de plus en plus de cancers du poumon sont diagnostiqués à un stade précoce, les progrès permettant de rendre la chirurgie plus précise, plus efficace et moins contraignante pourraient faire une réelle différence pour les personnes qui en ont besoin.
Sources principales
Song Z, Wang Z, Yao H, et al. Localisation guidée par réalité augmentée en une seule séance pour la résection d’un cancer du poumon présumé à un stade précoce : un essai clinique randomisé. JAMA Surgery. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2851476
Sihag S. Réalité augmentée, chirurgie thoracique et amélioration de l’expérience du patient. JAMA Surgery. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/article-abstract/2851481
MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Recommandations pour la prise en charge des nodules pulmonaires fortuits détectés sur des images de tomodensitométrie : de la Fleischner Society 2017. Radiology. https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2017161659
American Thoracic Society. Qu’est-ce qu’un nodule pulmonaire ? https://www.thoracic.org/patients/patient-resources/resources/lung-nodules-online.pdf
Altorki NK, Wang X, Wigle D, et al. Résection lobaire ou sublobaire pour un cancer du poumon non à petites cellules de stade IA périphérique. New England Journal of Medicine. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2212083
Saji H, Okada M, Tsuboi M, et al. Segmentectomie versus lobectomie dans le cancer du poumon non à petites cellules périphérique de petite taille (JCOG0802/WJOG4607L). The Lancet. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)01439-6/fulltext
Recommandations de pratique clinique de l’ESMO. Cancer du poumon non à petites cellules précoce et localement avancé sans métastases. https://www.esmo.org/guidelines/lung-and-chest-tumours/early-and-locally-advanced-non-metastatic-non-small-cell-lung-cancer
D'Amico TA, Casiraghi M, et al. Résection sublobaire du cancer du poumon non à petites cellules de stade précoce. Video-Assisted Thoracic Surgery. https://vats.amegroups.org/article/view/12984/html
Xu S, et al. Navigation en réalité augmentée pour la localisation des nodules pulmonaires : une étude de faisabilité. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8674605/Autres ressources proposées par Lung Cancer Europe :
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