Stades du cancer du poumon : le système TNM est-il encore suffisant ?

La stadification du cancer du poumon repose traditionnellement sur des critères anatomiques : la taille et la localisation de la tumeur, la présence ou non d'atteinte des ganglions lymphatiques et la propagation ou non de la tumeur à d'autres parties du corps.

Ces informations restent essentielles pour le diagnostic, les choix thérapeutiques et le pronostic.

Mais notre compréhension du cancer du poumon a considérablement évolué. Les tests de biomarqueurs permettent désormais d’identifier des différences moléculaires entre des cancers qui peuvent paraître très similaires à l’imagerie. Des analyses sanguines, telles que celles visant à détecter l’ADN tumoral circulant (ctDNA), font également l’objet d’études afin de détecter de très faibles quantités de cancer qui ne sont pas visibles à l’imagerie.

Les chercheurs se demandent désormais si les futurs systèmes de stadification pourraient intégrer certaines de ces informations biologiques en complément des données anatomiques déjà recueillies par le système TNM.

Comment fonctionne la classification TNM du cancer du poumon ?

Le système TNM est le système internationalement reconnu utilisé pour décrire l'étendue anatomique de nombreux cancers, dont le cancer du poumon.

Il présente trois caractéristiques principales :

T - Tumeur : la taille de la tumeur primaire et la présence ou non d'une extension vers les structures voisines.

N - Ganglions : indique si le cancer s'est propagé aux ganglions lymphatiques voisins.

M - Métastases : le cancer s'est-il propagé à d'autres parties du corps ?

Ces résultats sont pris en compte pour déterminer le stade global de la maladie. Pour le cancer du poumon non à petites cellules, celui-ci va du stade I, où le cancer est relativement localisé, au stade IV, où il s'est propagé à des parties éloignées du corps.

Le système TNM offre un langage commun aux cliniciens, aux chercheurs et aux registres du cancer du monde entier. Il permet également d'orienter le traitement et fournit des informations sur les issues probables.

Pourquoi un même stade de cancer du poumon peut correspondre à des cancers très différents

Le système TNM permet de localiser le cancer dans l'organisme. Il ne décrit pas toutes les caractéristiques biologiques de ce cancer.

Deux personnes atteintes d'un cancer du poumon peuvent présenter le même stade TNM, mais leurs cancers peuvent avoir des mécanismes moléculaires différents, des réponses différentes au traitement et des risques de récidive différents.

Cette question a pris une importance croissante à mesure que les tests de biomarqueurs et les traitements ciblés se sont développés.

Un cancer du poumon EGFR-positif, par exemple, peut être traité différemment d'un cancer du poumon ALK-positif ou d'un cancer pour lequel aucun biomarqueur exploitable n'a été identifié. Ces différences influencent déjà les décisions thérapeutiques, même si elles ne font pas partie du stade TNM proprement dit.

Les biomarqueurs apportent déjà des informations qui vont au-delà du stade du cancer du poumon

Le dépistage des biomarqueurs fait désormais partie intégrante de la prise en charge de nombreuses personnes atteintes d'un cancer du poumon non à petites cellules.

Ces tests permettent de détecter des modifications au niveau des gènes ou des protéines, ce qui aide les cliniciens à mieux comprendre le cancer et, dans certains cas, à choisir un traitement ciblé ou une immunothérapie.

Cela signifie que les cliniciens peuvent désormais en savoir beaucoup plus sur un cancer que ce que révèlent les données de sa classification TNM.

Le développement de traitements ciblés pour le cancer du poumon à un stade précoce a rendu cette question particulièrement pertinente. Les informations moléculaires peuvent influencer le traitement postopératoire, tandis que la classification officielle du stade repose toujours sur les résultats anatomiques.

L'ADN circulant (ctDNA) et la maladie résiduelle (MRD) pourraient-ils fournir davantage d'informations après le traitement ?

Les chercheurs cherchent également à déterminer si des analyses sanguines pourraient fournir des informations sur les traces de cancer qui subsistent dans l'organisme après le traitement.

Les tumeurs peuvent libérer de petits fragments d'ADN dans la circulation sanguine. On parle alors d'ADN tumoral circulant, ou ctDNA.

Des tests très sensibles peuvent parfois détecter de l'ADN tumoral circulant (ctDNA) alors qu'aucun cancer n'est visible à l'imagerie. Lorsque des traces de cancer persistent après le traitement mais ne peuvent être détectées par imagerie conventionnelle, on parle alors de « maladie résiduelle moléculaire » ou de « maladie résiduelle minimale » (MRM).

Des études sur le cancer du poumon cherchent à déterminer si l'ADN circulant (ctDNA) détecté après une intervention chirurgicale ou un autre traitement à visée curative peut aider à identifier les personnes présentant un risque accru de récidive.

Ce domaine de recherche reste très actif. Les tests de détection de l'ADN tumoral circulant (ctDNA) et de la maladie résiduelle minime (MRD) ne font actuellement pas partie du système standard de stadification TNM.

Le modèle de stadification TNM + DB proposé

Un nouvel article de la rubrique « Viewpoint » de la revue JAMA Oncology propose de conserver la classification TNM et d'y ajouter deux descripteurs supplémentaires.

D - Facteur déterminant : indique si le cancer présente une altération moléculaire ciblable qui a été validée à ce stade de la maladie.

B - Biologie/charge : charge moléculaire mesurée à partir de l'ADN tumoral circulant (ctDNA) ou de la maladie résiduelle minimale (MRM).

Dans le cadre du modèle proposé, un cancer pourrait toujours être décrit selon son stade TNM actuel, les lettres « D » et « B » venant s'y ajouter pour fournir des informations supplémentaires sur sa biologie moléculaire.

Par exemple, les auteurs décrivent le stade IIIB (D-positif, B-positif) comme un cancer locorégionalement avancé présentant un gène moteur ciblable et une charge moléculaire détectable.

Il s'agit d'une proposition publiée dans la rubrique « Point de vue ». Le système TNM + DB n'est pas un système de stadification actuellement utilisé en pratique clinique.

Les données moléculaires font déjà l'objet d'études dans le cadre de la stadification du cancer du poumon

Le cancer du poumon constitue un cadre idéal pour cette réflexion, car les tests moléculaires sont déjà étroitement liés au traitement.

Les chercheurs peuvent désormais déterminer si les données génomiques, les résultats relatifs à l'ADN circulant (ctDNA) et d'autres biomarqueurs fournissent des informations pronostiques utiles en complément du stade TNM.

Par exemple, des recherches visent à déterminer si l'ADN circulant (ctDNA) après le traitement permet d'identifier un risque accru de récidive avant même que celle-ci ne soit détectable à l'imagerie.

La question essentielle en matière de stadification est de savoir si ces mesures sont suffisamment précises, reproductibles et utiles sur le plan clinique pour être intégrées à un système utilisé dans différents hôpitaux et pays.

Quels changements faudrait-il mettre en œuvre pour que la biologie puisse être intégrée à la mise en scène ?

Un système de stadification doit fonctionner de manière cohérente pour des populations nombreuses et hétérogènes.

Tout paramètre moléculaire ou hématologique venant s'ajouter au système TNM devrait donc s'appuyer sur des preuves solides démontrant qu'il apporte des informations utiles allant au-delà de la classification existante.

Il faudrait également s'accorder sur la manière dont les tests sont réalisés, sur les biomarqueurs à prendre en compte, sur le moment où les prélèvements sont effectués et sur la manière dont les résultats sont interprétés.

La technologie évolue rapidement. Un système de mise en scène doit également présenter une stabilité suffisante pour rester utile à mesure que les tests et les traitements évoluent.

Pour l'instant, le système TNM reste la référence en matière de stadification du cancer du poumon.

L'accès aux tests de biomarqueurs fera partie des sujets abordés

Toute évolution vers une classification par stade fondée sur des critères biologiques soulèverait également des questions concernant l'accès aux soins.

L'accès aux tests de biomarqueurs n'est pas le même partout en Europe. Des différences existent entre les pays, mais aussi entre les centres d'un même pays.

L'intégration d'informations moléculaires dans la détermination du stade ne serait utile que si les patients pouvaient avoir accès aux examens nécessaires pour obtenir ces informations.

En l'absence d'un accès équitable, un système de stadification plus détaillé risquerait d'introduire une source supplémentaire de variation plutôt que d'améliorer la cohérence.

Pour Lung Cancer Europe, l'accès à des tests de biomarqueurs rapides et précis reste donc un élément important de ce débat plus large.

Quelle pourrait être la prochaine étape dans la stadification du cancer du poumon ?

Le système TNM a évolué à plusieurs reprises à mesure que les données cliniques et les techniques de diagnostic se sont améliorées. Les futures versions devront peut-être également tenir compte de la quantité croissante d'informations biologiques disponibles dans le domaine de la prise en charge du cancer.

En ce qui concerne le cancer du poumon, l'orientation de la recherche est claire. Les scientifiques étudient comment le stade anatomique, la biologie tumorale et les biomarqueurs sanguins peuvent permettre de mieux cerner les caractéristiques spécifiques d'un cancer donné.

On ne dispose pas encore de données suffisantes pour remplacer le système TNM ou l'étendre officiellement à ces critères.

Pour l'instant, la classification TNM nous indique où se situe le cancer du poumon dans l'organisme. Les tests de biomarqueurs peuvent nous en apprendre davantage sur le cancer lui-même. Les recherches sur l'ADN circulant (ctDNA) pourraient fournir des informations supplémentaires sur le cancer résiduel après le traitement ou sur le risque de récidive.

La manière dont ces différents types d'informations devront être mis en relation constituera sans doute un axe de recherche majeur dans le domaine du cancer du poumon au cours des prochaines années.

Sources

Subbiah V, Nabhan C. « Quand la classification TNM ne suffit pas ». JAMA Oncology. Publié en ligne le 30 juillet 2026.

Carbone DP, Hirsch FR, Osarogiagbon RU, et al. Projet de stadification de l’Association internationale pour l’étude du cancer du poumon ( IASLC) : impact des altérations moléculaires courantes sur la survie globale dans le cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC), d’après les premières analyses de la base de données de stadification de la 9e édition de l’IASLC. Journal of Thoracic Oncology. 2025 ; 20(10) : 1423–1440.

Association internationale pour l'étude du cancer du poumon. Projet de stadification de l'IASLC : cancer du poumon, tumeurs thymiques et mésothéliome.

Pour en savoir plus : Lung Cancer Europe

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